Pré-consultation kiné

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Les informations nécessaires pour vous recontacter si besoin.

Prénom Nom Email Téléphone

Décrivez la douleur

Concentrez-vous sur le problème qui motive le rendez-vous.

Comment cette douleur est-elle apparue ?

Depuis combien de temps cette douleur est-elle présente ? Quand elle apparaît, combien de temps met-elle à redescendre ou disparaître ?

Qu'est-ce qui vous fait mal ? Si besoin, précisez la localisation avec vos mots

Intensité actuelle 5/10

0 10

Comment la douleur se manifeste-t-elle ?

Brûlure Élancement Tiraillement Raideur Fourmillements Décharge électrique Oppression Autre

Si une autre sensation vous vient à l'esprit, laquelle ? Quels mouvements, gestes ou positions aggravent la douleur ? Quels mouvements, gestes ou situations soulagent la douleur ? Comment la douleur commence-t-elle le matin et comment évolue-t-elle dans la journée ?

Quel est l'impact sur le repos ou le sommeil ?

La douleur me réveille la nuit. Elle gêne le repos, sans forcément me réveiller. Je la sens surtout quand je suis réveillé·e et que j'utilise la zone. C'est variable selon les jours.

Y a-t-il une activité du quotidien que vous ne pouvez plus faire ou seulement avec douleur / gêne ?

Objectifs et points utiles

Quelques éléments courts pour orienter le premier rendez-vous.

Quels sont vos objectifs avec cette prise en charge ? Qu'attendez-vous du praticien ou de cette prise en charge ?

Points à signaler si présents

Traumatisme récent Fièvre / infection Perte de poids Faiblesse importante Troubles urinaires / selles Engourdissement important

Merci de signaler clairement ces éléments au praticien. Si vos symptômes sont intenses, inhabituels ou s'aggravent rapidement, utilisez un circuit de soins urgent adapté.

Autre point important à signaler Autre information utile pour préparer la séance

Consentement

À lire avant l'envoi du formulaire.

Voir les informations de confidentialité et le cadre de la consultation

Ce formulaire a pour seul objectif de préparer votre première consultation de kinésithérapie. Les informations que vous renseignez, y compris vos données de santé, sont fournies volontairement par vous et transmises par email au kinésithérapeute. Aucune base de données dédiée n'est utilisée par cette application.

Ces informations servent à comprendre votre motif de consultation, préparer l'évaluation clinique et organiser le premier échange. Elles ne remplacent pas un avis médical urgent.

Lors de la consultation, le bilan peut inclure l'observation, la palpation, des tests fonctionnels et, si cela est cliniquement indiqué et expliqué au préalable, des techniques manuelles de mobilisation ou de manipulation. Rien n'est réalisé sans échange avec vous.

Vous pouvez demander l'accès ou la rectification des informations transmises en contactant directement le praticien, sous réserve de ses obligations professionnelles de conservation.

J'accepte la transmission de mes réponses, y compris mes données de santé, pour préparer mon rendez-vous. Je comprends qu'une évaluation manuelle et, si indiqué, des mobilisations ou manipulations expliquées au préalable peuvent faire partie de la consultation. Je confirme que les informations communiquées sont exactes à ma connaissance.

Décrivez votre douleur avant le premier rendez-vous.